تظهر أورام الجهاز المعدي المعوي السدوية (GIST) في أشكال مختلفة تتراوح من أورام صغيرة غير ملحوظة جداً بحجم 1-2 سم إلى كبيرة، ومعزولة جيداً، أورام قابلة للجراحة إلى منتشرة ونقائلية في الأنسجة الدموية والتي تتواجد خلال الأنسجة في البطن كاللؤلؤ. إن جميع أورام الجهاز المعدي المعوي السدوية (GIST) هي أورام خبيثة ولها القدرة على الانتشار في الجسم كله.
وبشكل عام: إن الاكتشاف المبكر والعلاج المهني والإدارة عادة ما يؤدي إلى نتائج أفضل وتحسين التكهن وتوقعات سير المرض.
هناك ثلاث مراحل من المرض:
- الورم الرئيسي المعزول موقعياً، القابل للجراحة (بدون نقائل)
- أورام الجهاز المعدي المعوي السدوية (GIST) غير القابلة للجراحة / ذو نقائل (متقدمة)
- متطورة = تطور المرض النقائلي الذي هو تحت العلاج
وينبغي مناقشة استراتيجية العلاج من قبل فريق متعدد التخصصات بما في ذلك علماء الأمراض، وأخصائيي الأشعة، والجراحين، وأطباء الأورام الطبية، فضلا عن أخصائيي أمراض الجهاز الهضمي وأخصائيي الطب النووي وما إلى ذلك، إن وجدت. وذلك يعتمد على مرحلة المرض، وموقعه ونقائله، والطفرات الجينية والحالة العامة لصحة للمريض.
أورام الجهاز المعدي المعوي السدوية (GIST) الموضعية
تكون الإزالة الكاملة هي العلاج القياسي وبشكل خاص في أورام الجهاز المعدي المعوي السدوية (GIST) الصغيرة، إلا إذا كان من المتوقع حدوث اعتلال كبير. إن ما يسمى استئصال R0 (إزالة كاملة من الورم) هو عامل مهم للتكهن. لذلك، ينبغي دائما إزالة الأورام القابلة للجراحة عن طريق الجراحة إذا كان الاستئصال الكامل يبدو ممكناً.
خطر الانتكاس ومسألة العلاج المساعد
هناك خطر كبير من الانتكاس: عانى أكثر من نصف جميع المرضى من التكرار (= الانتكاس) أو تطور النقائل بعد الاستئصال الكامل. لهذا السبب يتم إجراء تصنيف التطبّق لتحديد ما إذا كان العلاج الوقائي (= المساعد) و / أو متابعة طويلة الأجل على فترات زمنية قصيرة موصى به.
تصنيف التطبّق: يعتقد أن عدداً من العوامل تؤدي إلى التكرار. الطريقة الحالية لتقييم إحتمال الانتكاس هو تصنيف التطبّق من قبل الطبيب الأخصائي بعلم الأمراض، الأمريكي ميتينن، التي أنشئت في عام 2006. وهي تقيم حجم الورم، ومعدل انقسام الخلايا (= معدل الانقسام / العد الانقسامي) ولكن أيضا موقع الورم. يمكنك العثور على "جدول ميتينن" في الصفحة التالية.
إن قرار ما إذا كان المريض يحتاج إلى تلقي العلاج الوقائي (= المساعد) يعتمد على نتائج تصنيف التطبّق. المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية من الانتكاس يجب أن يتلقوا دائما العلاج المساعد في حين أن المرضى الذين يعانون من انخفاض المخاطر يجب أن لا يتلقوا أدوية. وفي المرضى الذين يعانون من مخاطر وسطى، يجب اتخاذ القرار بشكل فردي.
الهدف من هذه الاستراتيجية العلاجية هو خفض الخطر الانتكاس هذا ودعم آثار الجراحة كعلاج أولي. إنه يهدف إلى القضاء على الخلايا السرطانية الموجودة الممكنة التي لم تظهر بعد أو قابلة للقياس، أو النقائل الجزئية.
وحالياً، يتم إعتماد دواء واحد فقط لعلاج ما بعد الجراحة، وهو علاج مساعد: إماتينيب (Imatinib) (Gleevec®/Glivec®).
العلاج المساعد الحديث
يمكن أيضا أن يعطى إماتينيب (Imatinib) في ما يسمى إعداد العلاج المساعد. وهذا يعني أن يعطى الدواء قبل الجراحة.
ويتم ذلك عادة:
- ... في الأورام الكبيرة التي تبدو غير قابلة للجراحة
- ... إذا كان المرضى بحاجة إلى الخضوع لعملية جراحية واسعة النطاق (واسعة النطاق وشديدة) مع إحتمال حدوث مضاعفات خطيرة بعد العملية
يتم تطبيق العلاج المساعد من أجل تحسين الوضع الأولي للجراحة: يجب أن يجعل الورم قابل للجراحة و / أو ربما تقليل نطاق العملية. وينبغي إعطاءه لما لا يقل عن 4 إلى 6 أشهر من أجل الوصول إلى "أقصى إستجابة"، وهي اللحظة المثلى للعملية الجراحية. ومن الجدير بالذكر أن نسبة جيدة من هؤلاء المرضى تستفيد من هذا النوع من العلاج، ونتيجة لذلك فإن الجراحة هي أقل شمولاً بكثير مما كان متوقعاً في الأصل.
أورام الجهاز المعدي المعوي السدوية (GIST) النقائلية
كانت الطريقة الوحيدة لعلاج السرطان المتقدم هي الجراحة (= إستئصال) حتى عام 2000. كما أثبتت أورام الجهاز المعدي المعوي السدوية (GIST) مقاومة شديدة لكل من العلاج الكيميائي التقليدي والإشعاع، وكان من الصعب جداً العلاج: كان متوسط وقت البقاء على قيد الحياة في المرض النقائلي هو 12 شهر.
وفي عام 2002، تمت الموافقة على إماتينيب (Imatinib) (Gleevec®/Glivec®) لعلاج c-Kit (CD117) الموجب غير القابل للقطع و / أو أورام الجهاز المعدي المعوي السدوية (GIST) النقائلية في البالغين. كان هذا أول تسويق "للعلاج الجزيئي المستهدف" للسرطان. وهذا يعني أن الدواء يؤثر فقط على تلك الخلايا التي تعبر عن أهداف محددة للغاية، على النقيض من العلاج الكيميائي التقليدي للسرطان الذي يؤثر على جميع الخلايا سريعة النمو في الجسم. إن أهداف إماتينيب (Imatinib) في المرضى المصابون بأورام الجهاز المعدي المعوي السدوية (GIST) هي مستقبلات عامل النمو الذي يدعى KIT و PDGFRA. في 90-95٪ من جميع مرضى أورام الجهاز المعدي المعوي السدوية (GIST)، كان بالإمكان الكشف عن الطفرات في واحدة من هذه الجينات. وهذه الطفرات هي المسؤولة عن إنقسام الخلايا غير المنضبط مما يؤدي إلى السرطان. يستهدف إماتينيب (Imatinib) تلك الطفرات وبالتالي يوقف نمو الورم.
إن جرعة إماتينيب (Imatinib) من 400 ملغم / يوم (إلى 800 ملغم / يوم في حالات محددة) هو معيار العلاج في الخط الأول، وينبغي أن يبدأ مباشرة بعد تشخيص مؤكد لأورام الجهاز المعدي المعوي السدوية (GIST) النقائلية و / أو غير القابلة للاستجابة. وبسبب فعاليته العالية والتحمل الجيد له، فإنه يمكن أن يسهم في زيادة كبيرة في متوسط العمر المتوقع ونوعية الحياة.
وما إذا كان المريض أو من غير المرجح أن يستجيب لعلاج معين من الأدوية، فهو يعتمد بشكل كبير على طفرة الورم الرئيسية. ومرة أخرى، فإن تحليل الطفرة أمر بالغ الأهمية.
|
إماتينيب (Imatinib) |
سونيتينيب (Sunitinib) |
|
|
KIT |
||
|
Exon 9 |
800 ملغم |
جيد |
|
Exon 11 |
جيد |
سيئ |
|
PDGFR |
||
|
Exon 12 |
جيد |
لا تتوفر بيانات |
|
Exon 18 (D842Vمن دون ) |
جيد؟ |
لا تتوفر بيانات |
|
Exon 18 (D842V) |
كلا |
كلا |
|
Exon 18 (D842Y) |
جيد (مختبري) |
لا تتوفر بيانات |
|
أورام الجهاز المعدي المعوي السدوية (GIST) الشاذة |
|
|
|
سيئ إلى مرضي |
جيد |
وحتى الآن، فإن قيمة الجراحة لورم خبيث في حالة النقائلي وتحت العلاج الدوائي لا تزال غير واضحة: لا توجد بيانات حول المزايا المحتملة أو المساوئ من هذا التدخل. وهذا يحتاج إلى تقييم في التجارب السريرية.
تطور المرض أثناء العلاج الدوائي
على الرغم من الفعالية العالية إماتينيب (Imatinib) في أورام الجهاز المعدي المعوي السدوية (GIST)، يلاحظ تطور المرض بعد سنتين أو ثلاث سنوات للأسف في نسبة كبيرة من المرضى، وهذه تسمى مقاومة لإماتينيب (Imatinib).
وعندما يحدث ذلك، يجب إتخاذ تدابير معينة:
- تحقق من أن هذا تطور واضح للمرض وإستبعد أسباب أخرى، على سبيل المثال قضايا الامتثال، والتفاعل مع الأدوية الأخرى وما إلى ذلك.
- وضح، ما إذا كان يحدث في عدة مواقع (= جهازية) أو فقط في الموقع الأصلي للورم (= موضعية).
قبل تبديل العلاجات، ينبغي تقييم المزيد من الخيارات للعلاجات الموضعية. وتشمل هذه العلاجات الترددات الراديوية الاجتثاث، العلاج الحراري المحرّض الخلالي بالليزر، والعلاج الإشعاعي الداخلي الانتقائي. وحيث أن خيارات العلاج لا تزال محدودة، فمن الأهمية بمكان التأكد من أن المرضى يستفادون من أي علاج لأطول فترة ممكنة مع نوعية مقبولة من الحياة.
إذا تم تأكيد التقدم، فهناك خيارات مختلفة:
- يمكن لمتخصصي أورام الجهاز المعدي المعوي السدوية (GIST) ذوي الخبرة إقتراح خطة علاج فردية، على سبيل المثال، إذا كان التقدم بطيئاً جداً. وفي هذه الحالة، يمكن أن يكون نهج "الانتظار والمراقبة" خياراً. وهذا يعني رصد تقدم المرض عن كثب حتى يتم إجراء تغيير في العلاج، أو تنشأ خيارات جديدة من الدراسات السريرية.
- جرعة تصاعدية لدواء إماتينيب (Imatinib): وعادة هي الخطوة الأولى بعد التقدم المؤكد للمرض هو رفع جرعة إماتينيب (Imatinib) إلى 800 ملغم / يوم. لقد أظهر ما يقرب من ثلث جميع المرضى إستجابة مرة أخرى.
- في حالة المقاومة لإماتينيب (Imatinib) (أو عدم التحمل)، فإن مثبط مولتيكاينيز سونيتينيب (Sunitinib) (Sutent®) يقدم وسيلة فعالة أخرى للعلاج. وعلى النقيض لإماتينيب (Imatinib) - العلاج المستمر – فإن سونيتينيب (Sunitinib) هو دورة علاج لمدة 6 أسابيع (4 أسابيع من العلاج، تليها فترة أسبوعين بدون علاج) يعطى بجرعة 50 ملغم / يوم. ومع ذلك، ففي الممارسة السريرية يتم أيضاً إستخدام العلاج المستمر (مع عدم وجود فواصل) بجرعة من 37.5 ملغم / يوم. إن مرضى أورام الجهاز المعدي المعوي السدوية (GIST) مع طفرة أولية في Exon 9، أو مع عدم وجود إشارة إلى طفرة (شاذة النوع) يمكن أن يستفيدوا من سونيتينيب (Sunitinib) لفترة أطول من الزمن.
- تمت الموافقة على ريغورافينيب/ستيفارغا® ) (Regorafenib/Stivarga® في العديد من البلدان لعلاج المرضى الذين يعانون من أورام الجهاز المعدي المعوي السدوية (GIST) النقائلية غير القابلة للقطع التي لم تعد تستجيب لإماتينيب (Imatinib) و سونيتينيب (Sunitinib). الجرعة القياسية لستيفارغا ((Stivarga هي 160 ملغم لمدة 3 أسابيع يليها أسبوع واحد بدون دواء.
- إذا استمر التقدم، يوصي العديد من خبراء أورام الجهاز المعدي المعوي السدوية (GIST) النقائلية حالياً إثنين من المواد الأخرى سورافينيب/نيكسافار® و نيلوتينيب/تاسيغنا® (Nilotinib/Tasigna® و Sorafenib/Nexavar®)، على الرغم من أنه لم تتم الموافقة عليها لعلاج أورام الجهاز المعدي المعوي السدوية (GIST) النقائلية. ويطلق على هذا النوع من الاستخدام إسم "الاستخدام خارج التسمية". ومع ذلك، فقد أظهرت فعالية في أورام الجهاز المعدي المعوي السدوية (GIST) النقائلية في التجارب السريرية. ويتطلب إعطاء هذه العلاجات خارج التسمية (موافقة) بين الطبيب المعالج والتأمين الصحي ذو الصلة.
- الإدراج في التجارب السريرية