In der Regel kommen bei der Behandlung von Knochensarkomen verschiedene Behandlungsverfahren zum Einsatz. Daher ist es notwendig, dass die Behandlungsstrategie von einem sogenannten multidisziplinären Team aus medizinischen Onkologen, Radioonkologen, Chirurgen, Radiologen sowie bei Bedarf Experten aus anderen Fachgebieten diskutiert und gemeinsam eine Entscheidung getroffen wird.
Die Behandlungsstrategie hängt von verschiedenen Aspekten ab: dem Knochenkrebstyp, dem Erkrankungsstadium (lokalisiert = der Tumor tritt nur an seinem Ursprungsort auf, oder metastasierte Erkrankung = hat bereits auf andere Organe übergegriffen) sowie dem allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten. Patienten werden mit Entscheidungen wie z. B. der möglichen Teilnahme an einer klinischen Studie konfrontiert, und brauchen wahrscheinlich detaillierte Informationen von ihrem Behandlungsteam.
Chirurgie
Die Chirurgie gilt als Standardtherapie für lokalisierte Knochensarkome und dient dazu, den Tumor im Idealfall vollständig zu entfernen. Mit der Operation hat der Patient die beste Chance auf Heilung. Der Chirurg schneidet den Tumor sowie etwas gesundes Gewebe (sogenannte Ränder) heraus, um sicherzustellen, dass keine Tumorzellen im Körper verbleiben. Dadurch wird das Risiko eines (lokalen) Rückfalls (Rezidiv) gesenkt.
Befindet sich der Tumor in einer Extremität (Arm oder Bein), so kann sich die operative Entfernung des Tumors und das Herausschneiden von genügend angrenzendem Gewebe manchmal als schwierig erweisen. Unter Umständen kann eine Amputation in Erwägung gezogen werden, wenn für die vollständige Resektion (Operation) des Tumors die Entfernung von wichtigen Nerven, Arterien oder Muskeln notwendig ist und die normale Funktion der Extremität nach dem Eingriff nicht erhalten bleiben würde. Heutzutage ist eine vollständige Amputation – also die vollständige oder teilweise Entfernung einer Extremität – jedoch selten. Das Ziel erfahrener Chirurgen ist es, eine Amputation zu vermeiden. Stattdessen führen sie extremitätenerhaltende chirurgische Eingriffe durch: Der Krebs wird entfernt, Arm oder Bein bleiben jedoch (weitestgehend) funktionstüchtig erhalten. Immer häufiger kommen auch künstliche Knochen (Endoprothesen) zum Einsatz, um Knochen zu ersetzen, die durch Tumore geschädigt wurden. Für Kinder gibt es Techniken, mit denen Endoprothesen so verlängert werden können, dass sie mit dem natürlichen Wachstum Schritt halten. Einige dieser Techniken sind nicht-invasiv, d. h. sie erfordern keine weiteren chirurgischen Eingriffe. Bei mehr als 90 % aller Knochenkrebspatienten, bei denen eine Extremität betroffen ist, kann diese erhalten werden.
Bei Tumoren an anderen Stellen wie z. B. im Becken oder Kiefer wird der entfernte Knochen entweder durch Knochentransplantate oder Knochen aus anderen Körperteilen ersetzt. Man hofft, dass mittels 3D-Druck künstlicher Knochenersatz hergestellt werden kann, dies ist derzeit jedoch leider noch nicht möglich. In Körperregionen, in denen ein Knochenersatz schwierig ist, z. B. im Schädel, können weitere lokale Behandlungsoptionen eingesetzt werden, darunter die Kürettage (das Ausschaben des Tumors, ohne den Knochen zu entfernen), die Kryochirurgie (das Abtöten von Krebszellen durch extreme Kälte mithilfe von Flüssigstickstoff) und Knochenzement (eine Flüssigkeit, die im Laufe der Zeit aushärtet und viel Hitze abgibt. Dadurch werden Tumorzellen, die z. B. nach der Kürettage im Körper verblieben sind, abgetötet).
Die Chirurgie ist auch bei einer metastasierenden Erkrankung eine Option. Vor allem in der Lunge (hier finden sich Metastasten am häufigsten) kann es Chirurgen gelingen, alle Metastasen zu entfernen. Dies muss jedoch sorgfältig geplant werden und hängt von einer Vielzahl von Faktoren ab, dazu zählen Position, Anzahl und Größe der Metastasen, Wachstumsrate, Erkrankungsdauer sowie Alter und allgemeiner Gesundheitszustand des Patienten.
Strahlentherapie
Ziel der Strahlentherapie ist es, das Tumorgewebe regional/lokal zu zerstören. Die meisten Knochenkrebsarten (mit Ausnahme des Ewing-Sarkoms) reagieren jedoch nicht sensibel auf Bestrahlung. Daher ist die Bestrahlung nur beim Ewing-Sarkom eine wesentliche Behandlungsoption.
Die Strahlentherapie kann bei Knochenkrebs vor oder nach der chirurgischen Behandlung angewendet werden: Vor dem chirurgischen Eingriff (neoadjuvante Therapie) kann sie eingesetzt werden, um einen großen Tumor so zu verkleinern, dass er ohne Amputation vollständig entfernt werden kann. Aktuelle Studien befassen sich mit dem Einsatz der Strahlentherapie während eines chirurgischen Eingriffs: Ein Knochen mit einem kleinen Tumor wird entfernt, einer intensiven Einmalbestrahlung unterzogen und anschließend wieder eingesetzt.
Nach dem chirurgischen Eingriff (adjuvante Therapie) besteht das Ziel entweder darin, lokale oder regionale Rezidive zu vermeiden. Diese können aus mikroskopisch kleinen Zellen entstehen, die nach dem chirurgischen Eingriff zurückbleiben. Oder es sollen angrenzende Läsionen zerstört werden, die während des Eingriffs nicht entfernt werden konnten. In seltenen Fällen kann die Strahlentherapie anstelle des chirurgischen Eingriffs durchgeführt werden, um eine lokale Kontrolle des Tumorwachstums zu erreichen, obgleich es sich dabei um einen palliativen (krankheitslindernden) Therapieansatz handelt.
Das Ewing-Sarkom stellt Radioonkologen vor zahlreiche Herausforderungen, wenn Tumore am oder im Körper vorhanden sind. Bei einer Strahlentherapie im Beckenbereich besteht eine hohe Morbidität (Krankheitshäufigkeit), außerdem kann diese bei Frauen zum Verlust der Fortpflanzungsfähigkeit sowie bei allen Patienten zu weiteren Nebenwirkungen führen. Um dies zu vermeiden, kommt vor allem bei der Behandlung von jungen Frauen zunehmend die Protonentherapie (eine spezielle Art der Bestrahlung) zum Einsatz, welche die Fortpflanzungsfähigkeit erhält. Bisher gibt es in Europa nur wenige Protonentherapiezentren. Deshalb ist diese Behandlung mit umfassender Koordination, Reisen und Kosten verbunden.
Bei einer fortgeschrittenen Erkrankung kann die Strahlentherapie eingesetzt werden, um Symptome zu lindern, Komplikationen zu vermeiden oder Metastasen, vor allem Knochenmetastasen, zu kontrollieren.
Systemische Therapie: Chemotherapie und zielgerichtete Therapien
Im Gegensatz zur Strahlentherapie oder Chirurgie, bei denen es sich um lokale Therapien handelt, ist die Chemotherapie eine sogenannte systemische Therapie: Sie wird in den Blutkreislauf appliziert und wirkt so auf den gesamten Körper.
Bei Osteosarkomen und einigen der weniger häufigen Knochensarkome wird die neoadjuvante Chemotherapie als so genannte Induktionstherapie vor dem chirurgischen Eingriff eingesetzt. Ziel ist es, den Tumor abzutöten. Der Nekrosegrad (Absterben der Tumorzellen), welcher durch die Chemotherapie erreicht wurde, kann im Anschluss an den chirurgischen Eingriff durch den Pathologen bewertet werden. Dies ist ein zuverlässiger prognostischer Indikator. Nach dem chirurgischen Eingriff erfolgt eine weitere adjuvante Chemotherapie, da klinische Studien gezeigt haben, dass diese Vorgehensweise die höchsten Heilungschancen bietet.
Bei Patienten mit Ewing-Sarkom kann die Chemotherapie vor oder nach dem chirurgischen Eingriff zum Einsatz kommen, manchmal wird sie auch mit der Strahlentherapie kombiniert. Chordome und Riesenzelltumore des Knochens sprechen jedoch nicht auf Chemotherapie an, und auch für lokalisierte Chondrosarkome wird sie in der Regel nicht in Erwägung gezogen.
Die Chemotherapie spielt eine wesentliche Rolle bei fortgeschrittenen und metastasierenden Erkrankungen. Für die Chemotherapie stehen verschiedene Medikamente zur Verfügung: Doxorubicin (Adriamycin®) und andere Anthrazykline, Cisplatin, Ifosfamid (Ifex®), Cyclophosphamid, Gemcitabin (Gemzar®), Docetaxel (Taxotere®), Etoposid, Methotrexat, Irinotecan (Camptosar®, Campto®), Dactinomycin (Cosmegen®), Vincristin und andere Vincaalkaloide.
Bei einigen Knochenkrebsformen können zielgerichtete Medikamente vorteilhaft sein. Diese neuen Wirkstoffe zielen auf bekannte Gen- und Chromosomenmutationen ab und hemmen so das Tumorwachstum. In einigen Fällen können sie auch zur Heilung führen. Dazu gehören Imatinib (Glivec®) bei fortgeschrittenen Chordomen, und Denosumab (Prolia®, Xgeva®) bei rezidivierenden oder inoperablen Riesenzelltumoren. Keines dieser Medikamente ist jedoch von der FDA (der amerikanischen Arzneimittelzulassungsbehörde) oder der EMA (der Europäischen Arzneimittelagentur) für diese Krebsarten zugelassen. Sie müssen in der Regel außerhalb der Zulassung eingesetzt werden, sofern dies zulässig ist. Weitere neue Ansätze werden derzeit in frühen klinischen Studien getestet.