Leczenie

GIST występuje w różnych formach – od małych, prawie niezauważalnych guzów wielkości 1-2 cm do dużych, dobrze izolowanych, operacyjnych guzó, lub mogą mieć postać przekrwionej proliferacji tkanek i przerzutów, które przebiegają przez tkankę brzuszną jak sznur pereł. Wszystkie GIST-y są złośliwe i mogą powodować przerzuty w obrębie całego ciała.

Ogólnie rzecz biorąc: wczesne wykrycie oraz profesjonalne leczenia i kontrola choroby zazwyczaj prowadzą do lepszych wyników oraz rokowania.

Wyróżniamy trze etapy choroby:

  • Lokalnie wyizolowany, operacyjny pierwotny guz (bez przerzutów)
  • Nieoperacyjny / przerzutowy (zaawansowany) GIST
  • Progresja choroby = rozwój przerzutowej choroby podczas leczenia

Strategia leczenia powinna być omawiana w multidyscyplinarnym zespole składającym się z patologów, radiologów, chirurgów i onkologów, a także gastroenterologów, specjalistów z dziedziny medycyny nuklearnej itd., zależnie od potrzeb. Zależy to od stadium choroby, umiejscowienia guza i jego przerzutów, mutacji genów i ogólnego stanu zdrowia pacjenta.

 

Umiejscowiony GIST

Umiejscowiony GIST

W przypadku małego GIST-a całkowite usunięcie jest standardowym leczeniem, chyba że może to spowodować znaczne problemy zdrowotne.   Ważnym czynnikiem rokowania jest tak zwana resekcja R0 (całkowite usunięcie guza). Dlatego operacyjne guzki powinny zawsze być usunięte operacyjnie, jeśli całkowita resekcja jest możliwa.

 

Ryzyko nawrotu i kwestia leczenia uzupełniającego

Istnieje znaczne ryzyko nawrotu choroby: ponad połowa pacjentów doświadcza nawrotu choroby lub wystąpienia przerzutów po całkowitym usunięciu guza. Dlatego dokonuje się stratyfikacji ryzyka w celu określenia, czy wskazane jest zapobiegawcze leczenie terapeutyczne (= pomocnicze) i / lub długoterminowa obserwacja w krótkich odstępach czasu.

Stratyfikacja ryzyka: Wiele czynników może doprowadzić do nawrotu choroby. Obecnie stosowana metoda oceny prawdopodobieństwa nawrotu to klasyfikacja ryzyka utworzona w 2006 roku przez amerykańskiego patologa Miettinena. Ocenia wielkość guza, szybkość podziału komórek (= indeks mitotyczny), a także umiejscowienie nowotworu. Na następnej stronie znajdziesz "Tabelę Miettinena".

Decyzja, czy pacjent musi otrzymać zapobiegawczą terapię lekową (= uzupełniającą) zależy od wyników klasyfikacji ryzyka. Pacjenci z wysokim ryzykiem nawrotu powinni zawsze otrzymać leczenie uzupełniające, podczas gdy pacjenci z niskim ryzykiem nie powinni przyjmować leków. U pacjentów z ryzykiem pośrednim decyzję należy podjąć indywidualnie.

Celem takiej strategii leczenia jest zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby i wspieranie efektów zabiegu – terapii pierwotnej. Ma ona na celu wyeliminowanie potencjalnie istniejących komórek nowotworowych, które nie są jeszcze widoczne lub mierzalne, lub mikroprzerzutów.

Obecnie tylko jeden lek jest dopuszczony do stosowania po zabiegu w leczeniu uzupełniającym: Imatinib (Gleevec®/Glivec®).

 

Leczenie przedoperacyjne

Imatinib może być także podawany w tak zwanych warunkach leczenia przedoperacyjnego. Oznacza to, że lek jest podawany przed zabiegiem.

Zwykle odbywa się to w następujących sytuacjach:

  • w dużych, pozornie nieoperacyjnych guzach
  • jeśli pacjenci będą musieli być poddani rozległej operacji z potencjalnie poważnymi powikłaniami po zabiegu

Leczenie przedoperacyjne stosuje się w celu polepszenia stanu przed zabiegiem: aby guz stał się operacyjny i / lub aby zminimalizować zasięg zabiegu. Lek powinien być podawany przez co najmniej 4-6 miesięcy aby osiągnąć maksymalną odpowiedź, która jest optymalnym momentem dla przeprowadzenia operacji. Warto zauważyć, że duża część pacjentów korzysta z tego typu leczenia, dzięki czemu operacja jest znacznie mniej rozległa niż początkowo prognozowano.

 

GIST z przerzutami

Do roku 2000 jedynym sposobem leczenia nawet zaawansowanych nowotworów była operacja (resekcja). Ponieważ GIST okazał się bardzo odporny zarówno na tradycyjną chemioterapię, jak i na radioterapię, był bardzo trudny w leczeniu: średni czas przeżycia z przerzutami wynosił 12 miesięcy.

W 2002 r. preparat Imatinib (Gleevec®/Glivec®) został dopuszczony do leczenia nieoperacyjnego i / lub przerzutowego GIST u ludzi dorosłych (cysteina CD117). Jest to pierwsza na rynku "terapia molekularna" na raka. Oznacza to, że lek wpływa tylko na konkretne komórki, w przeciwieństwie do konwencjonalnej chemioterapii raka, która ma wpływ na wszystkie szybko rozwijające się komórki w organizmie. Imatinib celuje w dwa receptory czynników wzrostu, KIT i PDGFRA u pacjentów chorych na GIST. U 90-95% wszystkich pacjentów chorych na GIST można wykryć mutacje jednego z tych genów. Mutacje te są odpowiedzialne za niekontrolowany podział komórek, prowadzący do rozwoju raka. Imatinib działa na te mutacje, a tym samym zatrzymuje wzrost guza.

Imatinib w dawce 400 mg na dobę (do 800 mg na dobę w konkretnych przypadkach) jest standardem w terapii pierwszego rzutu i powinien być podany bezpośrednio po potwierdzonym rozpoznaniu przerzutowego i / lub nieoperacyjnego GIST. Ze względu na wysoką skuteczność i dobrą tolerancję, może przyczynić się do znacznego zwiększenia oczekiwanej długości i jakości życia.

Prawdopodobieństwo odpowiedzi pacjenta na terapię lekową w znacznym stopniu zależy od mutacji pierwotnego nowotworu. W związku z tym należy pamiętać, że określenie rodzaju mutacji jest niezwykle ważne.

 

Imatinib

Sunitinib

KIT

    

Ekson 9

800 mg

Dobra

Ekson 11

Dobra

Zła

PDGFR

    

Ekson 12

Dobre

Brak danych

Ekson 18 (bez D842V)

Dobra?

Brak danych

Ekson 18 (D842V)

Nie

Nie

Ekson 18 (D842Y)

Dobra (Lab)

Brak danych

GIST typu dzikiego

    
 

Zła do zadowalającej

Dobra

Do tej pory znaczenie operacji przerzutów leczonych farmakologicznie jest nadal niejasne: brak jest danych dotyczących ewentualnych zalet i wad takiej interwencji. Należy to ocenić w badaniach klinicznych.

 

Progresja choroby podczas terapii lekowej

Pomimo wysokiej skuteczności Imatinibu w leczeniu GIST, progresja choroby nadal następuje u znacznej części pacjentów po dwóch lub trzech latach. Nazywa się to opornością na Imatinib.

W takim przypadku należy podjąć następujące działania:

  1. Upewnić się, czy jest to rzeczywisty postęp choroby i wykluczyć inne powody, np. przestrzeganie zasad stosowania, interakcje z innymi lekami itp.
  2. Stwierdzić, czy dzieje się to w kilku miejscach (= systemowo) lub tylko w pierwotnym miejscu guza (= zlokalizowane).

Przed zmianą terapii należy rozważyć inne opcje miejscowego leczenia, takie jak ablacja częstotliwości radiowych (RFA), laserowa termoterapia indukowana (LITT) i selektywna terapia radioterapią (SIRT). Ponieważ opcje terapeutyczne są wciąż ograniczone, ważne jest, aby pacjenci korzystali z jakiejś formy leczenia tak długo, jak to możliwe, z akceptowalną jakością życia.

Jeśli progresja została potwierdzona, można zastosować różne opcje:

  • specjaliści zajmujący się GIST mogą zaproponować zindywidualizowany plan leczenia, jeśli postęp jest bardzo powolny. W takim przypadku podejście "poczekamy, zobaczymy" może stanowić jedno z rozwiązań. Związane jest to z ścisłym monitorowaniem postępującej choroby do czasu konieczności zmiany terapii lub pojawienia się nowych rozwiązań pochodzących z badań klinicznych.
  • Zwiększenie dawki leku Imatinib: Zazwyczaj pierwszym krokiem po stwierdzonym postępie choroby jest zwiększenie dawki leku Imatinib do 800 mg na dobę. Około jedna trzecia wszystkich pacjentów wykazuje ponowną odpowiedź na lek.
  • W przypadku oporności (lub nietolerancji) na Imatinib, inhibitor multikinazy Sunitinib (Sutent®) jest inną opcją skutecznej terapii. W przeciwieństwie do Imatinibu – terapii ciągłej - preparat Sunitinib stosuje się jako cykloterapię, z cyklem 6-tygodniowym (4 tygodnie leczenia, a następnie 2 tygodnie przerwy) podawanym w dawce 50 mg na dobę. W praktyce klinicznej terapia ciągła (bez przerw) jest również stosowana, z dawką 37,5 mg na dobę. U pacjentów z pierwotną mutacją w eksonie 9 lub bez objawów mutacji (typ dziki), pacjenci z GIST mogą korzystać z preparatu Sunitinib przez dłuższy okres czasu.
  • Regorafenib / Stivarga® został zatwierdzony w kilku krajach w leczeniu pacjentów z nieoperacyjnym przerzutowym GIST, który nie reaguje na Imatinib i Sunitinib. Standardowa dawka preparatu Stivarga wynosi 160 mg przez 3 tygodnie, po czym następuje tydzień przerwy do brania leku.
  • Jeśli progresja postępuje, wielu specjalistów zajmujących się GIST zaleca dwie kolejne substancje (Nilotinib / Tasigna® i Sorafenib / Nexavar®), mimo tego, że nie są one zatwierdzone do leczenia GIST. Ten rodzaj zastosowania określa się jako "stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi" – w badaniach klinicznych okazały się one skuteczne w leczeniu GIST. Stosowanie takich poza rejestracyjnych terapii wymaga zgody lekarza prowadzącego oraz ubezpieczyciela zdrowotnego.
  • Włączenie do badań klinicznych clinical trials